Inschrijven

Bent u nog niet bij ons ingeschreven, maar wilt u dat wel graag? Dan kunt u het onderstaande formulier invullen, zodat wij bij uw eerste bezoek alle gegevens klaar hebben staan en u zo goed mogelijk van dienst kunnen zijn.

Bij uw eerste bezoek aan de kliniek dient u mee te nemen:

– Geldig legitimatiebewijs

– Vaccinatieboekje van uw huisdier

– Medisch verleden van uw huisdier als daar sprake van is. (Bijvoorbeeld bij overstap vanaf een andere praktijk)

Let op: U dient na consult direct te betalen, dat kan contant of per pin.

De Sterkliniek Den Helder vindt uw privacy erg belangrijk en zal deze gegevens niet doorgeven aan andere instanties behalve aan het incasso-buro mocht dit nodig zijn. Alvast bedankt voor het invullen.

Tot ziens in de kliniek!

Eigenaar

Alleen de wettige eigenaar kan zich inschrijven. Mocht een derde persoon met het dier komen, dan moet deze zich inschrijven en is derhalve verantwoordelijk voor de juridische en financiële aspecten van de behandeling.

Uw gegevens

Aanhef (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Voornaam of voorletters (verplicht)

Uw email (verplicht)

Straatnaam en huisnummer (verplicht)

Postcode (verplicht)

Plaats (verplicht)

Telefoon thuis (verplicht)

Telefoon mobiel (verplicht)

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (verplicht)
Via huidige cliëntVia internetanders

Gegevens huisdier

Naam dier (verplicht)

Geslacht
MannelijkVrouwelijk

Geboortedatum dier (verplicht)

Diersoort (verplicht)

Ras (indien van toepassing)

Officiële kleur

Chipnummer

Verzekerd
JaNee

Vragen / opmerkingen

Vriendelijk bedankt voor uw medewerking. Wij willen u er nogmaals op wijzen dat wij uw gegevens niet voor commerciële doeleinden zullen gebruiken. Meer informatie hierover kunt u vinden op onze Privacy policy op onze website